Generalità del medico
Cognome * Nome *
Data di nascita *
(gg/mm/aaaa)		 Città *
Telefono * Fax *
Email * Cellulare
Informazioni sulla professione
Regime professionale *
Medico responsabile di struttura complessa (EX PRIMARIO)*
Medico specialista * Specializzato in
Effettua interventi chirurgici * Altra eventuale attività svolta
Effettua atti invasivi e/o accertamenti diagnostici *
Iscritto all'OMCeO di * Attività di Pronto Soccorso e/o 118 *
Iscritto ad associazione di categoria * Quale?
Informazioni assicurative
Ha già una assicurazione della RC Professionale *
Se SI indicare la scadenza della polizza in corso
Se SI indicare il massimale della polizza in corso
Sono state avanzate o promosse richieste di risarcimento negli ultimi 5 anni *
Se SI indicare il numero
Massimale preferito *
Retroattività preferita *
Adesione polizza difesa legale, civile, penale e amministrativa con vera libera scelta del legale e consulente tecnico di parte *
Informazioni aggiuntive
Note

Ho letto e accetto la normativa privacy*